鼻骨骨切り術
(ワシ鼻・ハンプ)

外側骨切りは、鼻腔内(梨状孔縁)アプローチと経皮アプローチに分類されます。骨切り線は、症例に応じてlow-low(低位ー低位)、low-high(低位ー高位)などが報告されています。また外側骨切りに、内側骨切り、横断骨切りなど組み合わされることも多い。

鼻腔内アプローチ

①切開

梨状孔縁切開で、鼻腔内で下鼻甲介の前方に5㎜程度の小切開を置く。

②剥離

剥離は骨膜下で骨切りラインに沿って最小限の幅で行う。できる限り周囲の骨膜は温存するが、術後の骨固定を安定させるためである。次に剥離子を翻転させて骨の裏面である鼻腔側粘膜を同様に剥離する。骨膜、粘膜の損傷は術後にcollapse(骨、軟骨などの支持組織が本来の位置ではなく、後方に落ち込む)を引き起こし、鼻閉の原因となり、形態的にも陥凹変形，鞍鼻変形などを引き起こすことがある。したがって一連の操作では組織を愛護的に扱うことに細心の注意を払う。

③骨切り

右手で12mmガード付オステオトームを保持し、常に左手の指で皮下での刃先の位置を確認しながら助手にハンマーで叩いてもらいながら予定線に沿った骨切りをします。
骨切り線は実際には鼻骨ではなく上顎骨・前上行枝に沿い、最終的に上限は内眼角間の高さまでとなります。

経皮アプローチ

①切開

stab(微小切開＝1～2mm)は両側に眼窩下縁の高さで、上顎骨前頭突起の立ち上がりに置きます。

②骨切り

骨切りには、幅2ミリの鋭いオステオトームを使用します。骨切りは鼻腔内アプローチの際のように連続的ではなく、１~2mm間隔にて破線状態で進めます。はじめに刺入部から尾側の梨状孔縁に向かい、その後は頭側に向かい上顎骨前頭突起で内眼角の高さまで進めます。

〔経皮アプローチの利点〕

１) 最大の利点は、ほぼ術者の意図したとおりに骨切り線をコントロールしやすいことです。鼻腔内アプローチでは、実際にはオステオトームが骨切り予定線上にあるかどうかがわかりにくく、またノミ先端が方向的に内眼角、眼球に向かっていくため重大な合併症を避けようと本能的に内側に避けていく傾向があり、結果として予定より高い位置(low to high)での骨切りとなることが多いのです。

２)経皮法では軟部組織のダメージが少なく、とりわけ骨膜の大部分が無傷であり、collapse(落ち込み)などの重大な合併症が少なく安全です。術後形態に関しては、骨膜下の剥離を行わないため骨片が皮膚側に付着したままの状態であるため安定した結果を残しやすい。一方、大きな剥離を要する鼻腔内アプローチでは骨切り後に遊離骨片となる可能性も高く不安定になりがちです。

３)眼角動脈損傷を避けることができるため術中出血も少なく、当然術後の腫脹、内出血も最小限に抑えることができる。

外側骨切りの際のラインに関して

(a) low to high(低位ー高位)(梨状孔縁からopen dorsumまで)
・軽度hump(小さいopen roof)の場合
・軽症の広鼻の場合
(b) low to low(低位ー低位)
・重度 humpで大きなopen roofを残した場合
・もともと内眼角あたりまで幅の広い、重度の広鼻を狭くしたい場合(広鼻)

鼻骨と骨性中隔との間の骨切りを内側骨切り(medial osteotomy)と称します。通常オープン法でハンプ切除後に、外側骨切りに先立って内側骨切りを行います。細い幅5mmのノミを使用し、直視下にopen roofの頭側に差し込んで左右ともにmedial obliqueに骨切りを行う。この骨切り線は、続いて行う外側骨切りに連続した瞬間に骨の可動性が容易に確認できるため、内眼角を超えて頭側に骨切りを行うのを防止する役目を果たします。

重度の広鼻に対してlow to lowの骨切り(lateral osteotomy)が行われますが,頭側の骨切り線は、両側の内眥を結ぶ線上までとしますが、左右の外側骨切り線を結ぶように横断骨切りが必要になります。横断骨切りの両端に2mmのstabを入れ、両側から中央でつながるよう骨切りを行います。

鼻背の骨・軟骨接合部は“keystone area“と呼ばれ、解剖学的に大変重要な部位です。

鼻骨の尾側部分は外側鼻軟骨の頭側を4～6mm覆っており、お互いに結合組織で結合しています。
この部位では鼻背の前方・外側への顕著な突出がよくみられ、hump(ハンプ)と呼ばれます。一般的には骨の突出と誤解されていますが、実際にはほとんどの症例で骨・軟骨(鼻中隔軟骨、外側鼻軟骨)ともに突出の原因となっています。

ハンプ(hump)の分類

(a) small hump：内眥を結ぶラインを超えないもの
(b) moderate hump：内眥を結ぶラインまで伸びる
(c) large hump：radixまで広がる

ハンプの治療法

軽度ハンプ(厚み2㎜以下)の場合

ハンプ切除だけ行う場合と、骨切りを併用する場合があります。

１)ハンプ切除のみ(骨切り(－))

日本人では軽度ハンプが圧倒的に多い。鼻すじが元々細い場合、または患者が鼻梁が術後に多少太くなることを気にしない場合には、ハンプ切除後に骨切りを追加しないこともあります。

２)ハンプ切除＋骨切り

・Composite reduction(一塊切除)
すべてまたは大部分の鼻背のハンプの構成要素(septum, ULC, ethmod垂直板, nasal bone)を一塊として切除します。
鼻背皮膚上の術前マーキング(ハンプの輪郭)に沿って、軟骨、鼻骨上にも直接切除範囲のマーキングを行う。はじめに骨･軟骨移行部に切除予定幅よりほんのわずか控えめに15番メスを水平に入れる。

(a) 軟骨性鼻背上のマーキングに沿って正確に鼻背の突出部を鼻尖に向かって切除していく。
(b) 続いて術者はオステオトーム(12mm巾の両側ガード付オステオトーム)に持ち替えて、直視下に鼻骨ハンプの切除を行います。
(c) 骨切り完了したら骨・軟骨性humpを一塊で取り除きます。最後にリトラクターで周囲組織を保護しながら、骨の不整をpower burr(3mmラウンドバー)またはラスプで丹念に均し終了です。

【中等度、重度ハンプ(厚み２㎜以上)の場合】

・Component reduction(要素別に切除します)
鼻中隔,外側鼻軟骨(ULC),鼻骨、粘膜という鼻背の構成要素を個々に切除するが、本法の利点は、各々要素に関して微調整が効くため手技が正確です。
ハンプ切除に先立って,外側鼻軟骨を鼻中隔軟骨から分離した上で、鼻中隔軟骨から鼻粘膜を剥離します。可能な限りskin supportを維持してハンプ切除後も構造的な強さを保つことを心がけます。このことにより外側鼻軟骨の内下方へのcollapse(落ち込み)の危険性を減らし、術後変形・合併症を大幅に減らすことができるのです。また裏側の粘膜の連続性を保つことにより感染を防ぐのに役立ちます。

ハンプに対するcomponent reduction手術手技の実際

アプローチはオープン法を選択します。

1.剥離

ハンプ切除の際の剥離の注意点として鼻骨、外側鼻軟骨とも外側の剥離は最小限とします。外側骨膜の付着を保てば重要な外側サポートとなり、骨切り後の安定性につながるからです。 上外側鼻軟骨を鼻中隔から分離する。

その際粘膜は細心の注意で扱う。
切除予定のハンプの厚みにもよるが、2ミリ以上であれば外側鼻軟骨と鼻中隔を分離して別々に扱う必要があります！

2.鼻中隔軟骨切除

分離後に鼻中隔軟骨にカリパーを当てて、術前計測にしたがって予定切除量を正確にマークし、

(a) 15番メスにて慎重に切除します。
(b) 上外側鼻軟骨はこの時点では切除せず、手術の最終段階で切除量を決定します。

3.骨性hump切除

厚みが2mm以上の場合には、ガード付きオステオトームを用います。

4.外側骨切り

ハンプ切除後はopen roofを閉鎖するため、骨切りを行うことになります。open roofが小さければ、外側骨切り(low-high)を行う。通常の厚みの骨であれば指の圧力で若木骨折をおこせます。但し、骨が厚い場合にはsuperior oblique骨切りを追加する必要があります。
また大きなopen roofが残った場合には外側骨切り(low-low)を行い、さらに内側骨切りないし横断骨切りを追加します。

鷲鼻、太い鼻筋、曲がった鼻筋は鼻骨の骨切り術で修正します。すべて鼻の穴から行ないますので、傷が見えません。
重症の鷲鼻の場合は、凸部を削ると、鼻筋が平坦になって広くなってしまうことがあります。そのような場合は、鼻骨の外側を骨切りし内側に寄せて鼻筋を細くします。インプラントを挿入して、高さを出すこともできます。
軽症の鷲鼻の場合は、凸部を削るだけでまっすぐに整えることができます。
曲がっている鼻や、鼻の通りが悪い場合は、鼻中隔という軟骨も曲がっている可能性がありますので同時に修正することができます。