顎変形症は、上顎の骨または下顎の骨、あるいは両方の大きさや形・位置などの異常、上下のあごの関係の異常によって、顎顔面の形態的異常と咬合の異常を来し、美的不調和を示すものとされます。
これらの歯の位置を含めた顎骨の異常は、機能的には咀嚼(そしゃく)、嚥下(えんげ)、発音、呼吸などの異常を生じるとともに、審美的にも、さまざまな障害を引き起こす可能性があります。
治療としては、歯科矯正治療だけでは不十分なことが多く、顎骨に対する外科的な手法、すなわち顎矯正外科(がくきょうせいげか)により、顎顔面の形態的異常を修正して、機能的にも審美的にも満足が得られるようにするのです。
顎下顎前突症、下顎後退症、開咬症、上顎前突症、上顎後退症、顎骨非対称症例などの顎変形症患者において、機能的ならびに審美的障害に対する治療法として外科的矯正治療が行われます。
具体的には、下顎枝矢状分割術、上顎LeFort1型骨切り術などです。
当院の特徴は、顎矯正手術に加えて、さまざまな顔面輪郭形成術（エラ、オトガイ、頬骨など）を組み合わせて患者様の顔貌、すなわち顔型を美しく整えると同時に、最大限の小顔にまでデザインすることが可能となります。
これらの手術の調和により患者様の理想とする美しい顔面輪郭をトータル的に提案することができるのです。
はじめに一般病院で行われる骨格性下顎前突症の治療の概略は、
”術前矯正（手術前の歯科矯正）を1~2年かけて行う→ 外科手術（2~4週間入院）→ 術後矯正を1年ぐらいかけて行う”
といった流れです。
すなわち、はじめに術前の矯正治療(歯に装置をつけてワイヤーで動かします)に取りかかり、手術に最適な歯並びになったところで手術が行われます。ここまでの期間が最も長くかかり、年齢や動かす幅にもよりますが通常1～2年を要します。術後矯正は1年程度で終了することが多いようです。
当院では、『すぐにでも顔貌を変えたい』『術前矯正で今より醜く下顎は出るのは我慢できない』などの患者様の要望に耳を傾けて、術前矯正期間をゼロ、ないし可能な限り短期間に設定しております。
患者様のニーズに最も見合ったこの治療法は、“歯科矯正治療の前に最初に顎矯正手術を行う”ということから、サージェリーファーストと呼ばれています。外科手術を最初に行って顔貌を改善してしまい、その後に歯科矯正を行うという考え方です。これは近年世界各国で数多く行われてきています。
この治療法に関しては、経験豊富な矯正歯科医との連携が必要条件となります。担当する矯正歯科医が外科矯正手術の術後管理に不慣れであると、矯正治療自体が失敗に終わる可能性があるからです。
下顎前突は、上下のあごの関係により以下のように分類されます。それぞれの状態によって治療法（手術法）が異なります。
1. 上顎は正常であり、下顎が強く前突するもの (SNA-SNBディファレンスがマイナスである)
2. 上顎は正常より後退しており、下顎は正常範囲内のもの（相対的な下顎前突を示す）
3. 上下顎ともに正常範囲内で、下顎がやや前突して反対咬合をしめすもの (歯槽部性下顎前突であり、SNA-SNBディファレンスが正常範囲内である)
4. 上顎は正常より後退、下顎は正常より前突するもの
治療法の概略を示しますと、
1.に対しては一般的には下顎枝矢状分割術、下顎枝垂直骨切り術などが適応されます。
2.に対しては、一般的には上顎LeFort1型骨切り術を適応します。ときに下顎前歯部歯槽骨切り術を適応することもあります。
3.に対しては下顎前歯部歯槽骨切り術、または歯科矯正治療によって改善します。
4.に対しては、一般的には上下顎同時移動手術が適応されます。つまり上顎LeFortⅠ型骨切り術で上顎を前に出して、下顎枝矢状分割術で下顎全体を後方に移動させます。
この分類では上下顎の前後的位置関係を重点的に述べていますが、実際には顔面高(開咬を伴う例)あるいは顔面非対称も考慮します。
その際には下顎の回転や、上顎の垂直的位置関係（上下方向）の調節、オトガイ形成術などを要することもあります。
下顎前突（反対咬合）で上・下顎の同時手術の適応となる症例は、以下のような場合です。
1. 下顎骨後方移動術単独では後方移動量が大きくなる症例
後方移動量が大きくなると、術後の後戻りがおきやすくなります。通常12㎜以上後退させる場合には上下顎手術を検討します。
2. 開咬（open bite)を伴う症例
下顎骨が反時計回りに回転しながら後方に移動することにより、筋の緊張が強くなるため、後戻りがおきやすくなります。このような症例では、上顎臼歯部を上方に移動させて、下顎骨が真っ直ぐ後方に移動するようにします。
3. 非対称を伴う症例
上顎が曲がっていたり、前突していたりしてなど上顎に変形がある場合には、下顎骨の手術だけでは対象性が改善されません。その場合には、上下同時手術の適応となります。
近年上下顎同時手術（two jaw surgery)が、顎変形症の治療の主流になりつつあります。これは、上顎の手術が、術式や器械の改良によってより安全にできるようになったことと、非対称症例の増加や患者様自身の要求の複雑化のためと思われます。
但し上顎手術後は顔貌の審美形態面でマイナスの効果が出ることも少なくなく、美容外科的にはその適応は慎重に行っています。
下顎だけで患者様の言われる問題が解決する場合には、敢えて上顎まで手を加える必要はありません。
上顎骨の手術では、鼻翼の部分の骨が移動するため鼻翼も移動しますが、鼻骨の部分(鼻の付け根)は動かないので、結果として形態に変化が出ます。特に上顎骨を前方（上方）に移動させると、鼻翼が広がり鼻尖が上を向く傾向が出てしまいます。
それを防止する為の切開部位の工夫、またＡＢＣＳ（alar base cinchi suture)などの術式もいろいろと報告されています。
また後日に鼻翼縮小術を行うこともあります。
当院では美容的な観点から、できるだけ鼻の変形を残さないよう、LeFort1型骨切り術による上顎骨前方移動の適応を絞っています。
これも基準はありません。矯正治療でも治療可能なボーダーケースでは、よく話し合うことが必要です。
後方移動量が2mmでも開咬があれば、手術を併用したほうが良いケースもあります。
また下顎前歯部の骨の幅が薄く、矯正治療単独では歯への負担が大きくなるために手術を行うケースもあります。
後戻りは、手術時の移動量や移動方向、筋の緊張の度合い、舌圧や舌癖など多くの要因が関与しています。
最近の術式では、術後矯正治療でリカバリーできないほどの後戻りは経験しません。骨片を固定するプレートの進化（ロッキングプレート）によるところが大きいのです。
したがってオーバーコレクションは行う必要がありません。それよりも、術後の咬合の安定性の方が後戻り防止に効果があります。
オトガイ形成術は、下顎単独もしくは上下顎移動術だけではオトガイ部の形態が十分に改善しない場合に行います。オトガイが長かったり、前に出ている場合には、真ん中の部分を抜いて短くする術式を取ります。下顎が後退している場合には、オトガイ部を切って前方に移動させます。非対称が残っている場合には、横に動かします。段差の部分は、移行的になるように削ります。オトガイ形成術は、咬合と関係ないため、審美的要素が強く、患者様の希望が優先されます。当院では、基本的には患者様の要望があり、必要と判断すれば、顎矯正手術と同時に行うようにしています。
患者様それぞれの顎や噛み合わせの状態に応じて変わります。
サージェリーファーストで上顎、下顎を移動させる手術を行う場合には、手術後の時点では噛み合わせは良好な状態とは言えません。
咬合の改善を目的に術後早期から歯科矯正治療が始まります。
この矯正治療期間は、患者様の歯並びの状態により大きく異なりますが、通常は1～2年を要します。
チタンプレートは生体親和性の非常に良い材質であり、一応抜去する必要がないというふれこみのもとに開発された材質です。
チタンプレートを除去したい患者様においては、全身麻酔下の手術が必要で、手術後の腫れも当然出現します。
部位によっては多少神経麻痺などのリスクがないわけではありません。
また骨の癒合が100％行われているとは限らず、何年経過していても多少は後戻りの傾向があるかもしれません。
最終的には患者様の負担とプレートを残すことのデメリットを説明した上で患者様に選択してもらうようにしています。
理想的には、吸収性プレートが良いと思います。国内では、PLLAという素材でできたミニプレートが2社から発売されています。
しかし吸収性プレートには欠点も多く、
１．操作性が良くないこと
２．強度がやや弱いこと(術中・術後のネジの破折を経験しています)
３．高価であること(チタンプレートの10倍)
などが挙げられます。
したがって、現在のところ患者様の強い希望がある場合に限って吸収性プレートを使用しています。但し料金は別途必要になります。
下顎前突症に対する下顎枝矢状分割術での術後の最も大きな問題です。
下歯槽神経麻痺とは下口唇、オトガイ周囲の知覚異常のことです。実際の症状は知覚低下、知覚過敏、痛みなど様々な症状が出現します。
年々回復してきますが、むしろ患者様がその状況に慣れてくるというのが本態のようです。
当院では手術前にＣＴ、3次元実体模型を作成しています。その際に下顎骨内を走行している下歯槽神経の深さを0.1㎜単位で計測します。
統計的には下歯槽神経が外板の直下を走行する場合には、下顎枝矢状分割術では高率で術後に下口唇、顎を中心に知覚障害が出現します。
当院ではこの合併症を最小限に減らすために、計測値より術式を選択して、下顎枝垂直骨切り術を第一選択として施行します。
この方法であれば、下歯槽神経の走行の深さ如何にかかわらず麻痺の出現を防ぐことができます。
欠点としては術後の顎間ゴム固定期間がやや長引く傾向にありますが、永続する麻痺の可能性を考えた場合には問題ないと考えます。
手術ではリスクを最小限に考えるべきであるというのが、当院の根本思想です。
舌の手術を行うかどうかは、判断が難しいところです。舌圧が、歯の後戻りの原因であることが指摘されており、下顎を後退させて口腔内容積が減少すれば舌圧が高くなることが考えられます。
しかし、ほとんどの症例では、舌骨が下方に移動し、半年くらいのうちに適応してしまうようです。舌縮小術後には舌先に若干知覚異常が出てしまうなどの問題もあり、適応をかなり絞っています。
顎矯正手術では、人工的に顎骨を骨折させた形になりますので、骨が治癒するまで創部を安静にする必要があります。骨がある程度の強度で癒合するまでの期間は、6週から8週程度です。以前は、ワイヤーを用いて骨片の固定を行っていましたが、その際は6週間程度の顎間固定を行っていました。
最近では術後の顎位の安定や顎間固定期間の短縮を目的として、スクリュー固定やミニプレート固定が行われるようになりました。顎間固定をほとんど行わない医療機関が増えてまいりました。当院では患者様の咬合の状況によって日数は変動しますが、主に取り外しのできるゴムによる顎間固定を行うようにしています。
これは、創部を安静にすることと、新しい顎位に適応する期間と考えています。
顎間固定に対しては、創部の安静、咬合の安定性、咀嚼筋の萎縮、患者様の肉体的負担、入院期間などの問題も含めていろいろな考えがありますので一概に何が正しいということはできません。
各施設での経験、方針が異なっているため、顎間固定の必要性、期間に関しても統一した見解がないことは致し方ないところです。
エステティックラインは、あくまでも美の基準を語るための一つの目安です。E-lineに従いますと、鼻先が低い場合にはあご先（オトガイ）を突出させなければならないことになります。これは全くナンセンスであることがわかります。
私の考えでは、術後の骨格形態を必ずしも日本人の平均値にする必要はないと考えます。身長、顔の長さや幅、目や鼻の形態なども考慮して、その人にとってより良い咬合ならびに顔貌形態が治療目標と考えます。ただし、治療する人間が考える治療目標と患者自身が持つ術後のイメージは、近いものでなければなりません。このあたりは、治療を開始する前に十分に話し合うべきと考えます。
一般病院で顎矯正手術を受けた場合には平均2~4週間程度の入院が普通です。
しかし手術方法、全身麻酔方法の工夫により、入院期間は大幅に短縮することができます。
当院では、上顎のみ、下顎のみの手術の場合には平均1日の入院です。
また手術内容にももよりますが日帰り手術（デイサージェリー）も可能です。
現在本術式の先進国であるアメリカでは多くの顎矯正手術が日帰り手術で行われています。
─下顎枝矢状分割術－
〇入院期間：手術後1日だけ入院していただきます。
〇手術時間：全身麻酔、2時間程度です
〇術後管理：術後翌日より、望ましい噛み合わせ(咬合)の位置で噛むように、上下のアーチワイヤー（ネジ）間を、弱いエラスティックによる顎間牽引を行います。期間的には2~4週間です。口を開けられますから、会話や食事（流動食）は可能です。
ー下顎枝垂直骨切り術─
◯入院期間：手術後1~2日間程度の入院を要します。
◯手術時間：全身麻酔をかけて、手術時間は1時間程度です。
◯術後管理：術後翌日から、望ましい噛み合わせ(咬合)の位置で噛むように、上下のアーチワイヤー間を弱いエラスティックによる顎間牽引を行います。これからは、矯正歯科でのトレーニングエラスティックによる噛み合わせの管理(以後、約1か月間)に移行します。口を開けられますから、会話や食事（流動食）は可能です。
－上下顎（同時）骨切り術－
◯入院期間：手術後2日間の入院を要します
◯手術時間：全身麻酔下、約3~4時間程度です
◯術後管理：術後翌日から、望ましい噛み合わせ(咬合)の位置で噛むように、上下のアーチワイヤー間を弱いエラスティックによる顎間牽引を行います。期間的には2~4週間です。口を開けられますから、会話や食事（流動食）は可能です。
食事は、退院直後からしばらくは流動食（軟食）を取るようにしてください。
経口流動食をケース単位で購入される場合には、メーカーの宅配サービスをご利用いただけます。
•エンジョイゼリー（株式会社クリニコ TEL：0120(52)0050 ）
•テルミールミニ（テルモ株式会社 TEL：0120(563)255 ）
どんな手術でも、おおむね1カ月後には硬いもの以外は食べられるようになるでしょう。
顎矯正手術は顎の骨折と同じで、骨がくっついてしまえば、食べること・話すことは、リハビリをしているようなものです。1か月を過ぎたら食べられそうなものには積極的に挑戦していってください。
術前矯正を省略して手術（サージェリーファースト）をを受けられた方は、食事以外の時間もなるべくゴムをかけておいていただきたいので、仕事上の会話に支障を来すかもしれません。
術後1カ月たてば、必要に応じてゴムを外していただいても大きな問題にはなりません(ただし睡眠中は必ず付けてください)
ゴムで固定されている場合口が開きにくいので、吐き気をもよおす原因となるようなことは避けてください。
例えば空腹での飲酒、コーヒーや炭酸飲料の飲み過ぎ、たばこの吸い過ぎなどです。
吐き気をもよおしたら、ゴムで固定されている場合は、躊躇(ちゅうちょ)せず自分でゴムを切って口を開けてください。そのために、常に小さなはさみを持ち歩くことも必要です。
口を開けることができないという状態は、緊急時には非常に危険であるという認識をもって行動してください。
社会人の方にとっては、仕事にいつ復帰できるのかは、大変気になるところですね。もちろん、手術法によって異なりますし、職種によっても異なります。マスクすることが問題なければ、体力が回復すれば、術後１週間程度でも復帰することが可能です。
手術される場所は、顔や顎といった、非常に複雑で繊細な構造と機能をもった部分であり、手術法によって、起こり得る後遺症は違ってきます。
下顎枝矢状分割術の最も重篤な障害は、下唇の感覚が一時的に鈍くなることで、この手術を受けた方の約1割に認められます。
歯槽骨切り術では骨を削った部分の近くの歯の色が悪くなることがあります。
上顎の手術では、顔の腫れがなかなか引きにくい方や、鼻の通りが悪くなったと感じられる方もおられます。
1. 下顎枝矢状分割術
下顎枝矢状分割術（SSRO）は下顎前突症の治療だけではなく、下顎後退症、開咬症、下顎左右非対称などさまざまなタイプの顎変形症に適応できることから、顎矯正手術の中ではもっとも頻繁に適応されている術式です。
1957年のObwegeserの報告以来、Dal Pont(1961) やHunsuck(1968)らにより改良や変法が報告されてきました。
これらは主に骨切り線の方向などの違いによるものですが、下顎枝の矢状分割の基本的なコンセプトに大きな相違はありません。
なお親不知がある場合には手術１か月前までには抜歯しておきます。
2. 下顎枝垂直骨切り術
下顎枝垂直骨切り術(IVRO)は、手術術式が簡便であることから、近年頻繁に行われるようになってきています。
下顎の移動様式においては、水平面内で後方移動が可能な症例が良い適応となります。また顎関節症を有する症例に対しては特に有効です。
当院で本術式が選択されるのは、下歯槽神経が外側皮質骨のすぐ下側を走行している患者様です。
神経の深さはＣＴから判断しますが、このような解剖学的特徴を持っている患者様では、矢状分割法でたとえ注意深く手術を行っても、術後に下口唇周囲にしびれが残ってしまうことがあります。
その点で考えますと、本術式では下歯槽神経の走行いかんにかかわらず、術後のオトガイ部の知覚神経障害がほとんど出ない術式なのです。
また以前に美容外科でエラの手術が行われた患者様では、外側皮質骨が削られており薄くなっているため、矢状分割法では骨片の分割が難しいことが多く、その際には本法を適応することもあります。
本法の欠点としては、骨片間のプレート固定を行うことができず、骨片間の接触面積が狭いため骨接合がスムースに行われないため、術後の矯正治療期間は長引く傾向があります。
3. 下顎前方歯槽部骨切り術
本術式は、歯槽部性下顎前突症に対しては非常に有効です。
顎矯正手術としての最初の報告は、1849年Hullihenによる下顎前歯部歯槽骨切り術であり、本術式はその後にHoferやKoleらによって完成されました。骨切りによって下顎前歯部を下顎体から遊離させて後方移動、前方移動のみならず拳上や低下を図る手術です。水平骨切り部に間隙が生じた場合、骨移植、ハイドロキシアパタイトなどを補填する場合もあります。
本法は手術操作が容易であり、術後の後戻りは少なく、顎間固定は必要ないなど多くの利点を有しています。臼歯部の咬合に変化がないため、患者様にとっても術前後の日常生活が非常に楽です。
また骨格性の高度な顎変形症においても、上下顎移動手術と組み合わせて咬合や歯列の微妙な調整を行うことができます。
いずれも手術直後より下顎全体が大きく後退し顔貌の改善が一目でわかり、反対咬合は改善されます。多少の腫れはありますが、この時点で患者様はコンプレックスから解放されることになります。
