エラ・下顎角（エラ骨切り・エラ削り）

1）下顎形成術は一般的に口内法(口の中の切開)で行われますが、皮膚に傷跡を残さないという意味では患者様にとって大きなメリットがあります。一方、術者にとっては術野の展開に限界があり、決して良い視野とはいえません。骨切りの際にはその狭い術野に骨鋸、リトラクターを挿入したうえで操作しなければならず、下顎角の骨面の角度も相まって盲目的骨切り(見えない中で骨を切るということです)を余儀なくされることも多く、術者の勘で骨を切ったり、削ったりしなければなりません。
2）また骨切り時に、一般的に使用されるオシレーティング骨鋸では、口角と骨鋸(ハンドピース)が接触して、骨切り方向は限定されてしまい、計画しているイメージ通りに骨切りできるわけではありません。

従来より一般に行なわれている下顎形成術

従来法の問題点 ー ２つの課題

1) 口腔内アプローチ・下顎枝後縁では盲目的骨切りを余儀なくされる。→正確な骨切りは不可能である。
2) オシレーティング・ソーによる骨切り・口角にてその角度、可動性が制限され、垂直方向の骨切りとなる。→Gonial angleが正常範囲を大きく逸脱して角部喪失となる。

この2つの大きな障壁により、下顎形成術は難易度の高い手術と言えます。私の開発した方法はこの2つの障壁を克服したものであります。

下顎形成術に限らず、手術を成功に導く第一歩はその解剖学的な構造の理解から始まります。下顎角(エラ)形成術においては、下顎骨、咬筋、下歯槽神経、buccal fat padが重要な要素です。

１．下顎骨

顔面下1/3の顔面輪郭を主に決定つけている解剖学的な要素は下顎骨です。下顎骨はU型の長い骨で、両側には垂直方向に伸びる下顎枝があります。下顎角は下顎骨の最外側に位置しており、そこは下顎枝の下縁と後縁が交差する部分です。外斜線は、穏やかな盛り上がりで下顎結節よりより後ろ上方に延びて下顎枝の前縁を形成します。

エラ(下顎角)の位置に対する誤解

下顎角という解剖学用語は、骨構造における用語です。横顔においては、その下顎角の輪郭が見える(感じられる)ことが多いのですが、正面から見た際には下顎角の輪郭は全く見えてはいません。といいますのは頬のふくらみの裏側に位置するからです。一般的に医師にも患者にも、正面顔で最も張り出している部位が‟下顎角”であると誤解されています。下顎骨を正面(前)から見ますと、確かに下顎骨の最外側に位置しています。頭蓋骨模型やレントゲン写真(前後像)を見ると下顎角は下顎骨の最外側に位置していますので、その部分を削除すれば正面顔での横幅が減少すると誤解を患者様に与える要因となります。

ところが実際には、正面顔の幅を決める位置は、下顎骨では、角部ではなく体部～下顎枝の弯曲、張り出しの程度となります。正面顔で最外側突出部位は、咬筋の前方1/3ぐらいであり、下顎骨で言うと、‟外斜線から下顎枝の前方1/3”ほどに位置しています。高さは口角とほぼ同レベルであり、ほぼ咬合平面に一致していることが多いのです。エラを小さくしたいという患者様のほとんどが、正面顔をほっそり卵形、逆三角にしたいといいます。したがって正面顔におけるエラ(患者様の言うエラ)を細くしたいという場合には、手術のターゲット部位は下顎角ではなく、下顎体部(外斜線～下顎枝前方)であり、咬筋であるといえます。3次元的な下顎角の理解、さらに正面顔の横幅に大きく関与する咬筋の存在を確認することによって、理想的な形態を手に入れるための方法論が良く理解できるのです。

２．咬筋 Masseter

咬筋は短く強い筋肉で、立ち上がり(起始)は頬骨弓の2か所から、全体が下顎骨の外側下顎枝に停止します。浅層は頬骨弓の前1/3の下縁からであり、深層は頬骨弓の深い表面から起こっています。顔面神経の頬枝は、咬筋前方で密接に走行しており、parotid-masseteric fasciaで境界されています。咬筋の大きさ、厚みには個人差がありますが、下顎骨と同様に顔面下1/3の形態、幅を左右する重要なポイントとなります。咬筋肥大の程度は安静時、咀嚼時における咬筋の視診、触診により容易に診断できます。さらにCT像ではさらに正確に咬筋の厚みを含めた有用な情報が得られます。

３．下歯槽神経 Inferior alveolar nerve (IAN)

下顎形成術で最も注意しなければならないのが下歯槽神経ですが、この神経の走行位置によって手術効果の限界が決定します。下歯槽神経は下顎枝の背面での下顎孔から入って、下顎骨体部の中を通過し、大臼歯、小臼歯、犬歯に枝を出しオトガイ孔に至って、オトガイ神経として骨から出ていき、もう一方骨内では、切歯に枝を出していきます。オトガイ神経は下口唇の皮膚、粘膜ならびに顎(オトガイ)の感覚に関与します。

術者にとってのジレンマ

下歯槽神経は下顎骨の髄質部分cancellous spaceを走行しており、正面顔で顔を細くする際にその走行する深さによって限界値が設定されます。正面顔を細くする際に大きく影響するのが下顎骨の厚みと咬筋の厚みです。究極的に言いますと、下歯槽神経と咬筋表面上の顔面神経との間が減少できる幅(厚み)ということになります。ひとたび下歯槽神経が損傷されると、下口唇のしびれ、歯の知覚障害などを引き起こします。また顔面神経を損傷してしまうと口元を中心に顔が歪んでしまいます。
1）2つの神経を温存しながら、患者様の希望(できるだけ細くして欲しい！！)にお応えしたいという使命感
2）下歯槽神経、顔面神経は損傷すると患者様には手術前のコンプレックス以上の不快感を与えてしまう
という狭間で外科医はジレンマと葛藤しています。そしてそれを克服して最大の結果を患者様に提供する使命がかせられているのです。

４．頬脂肪体 Buccal fat pad

頬脂肪体は顔面の深部に位置しています。主要部分と4つの延長体(buccal, pterygoid, superficial, and deep temporal)からなっています。これらのうちbuccal extensionは咬筋のすぐ前方深い位置にあり、頬の輪郭に影響しています。

患者様のエラ切除に関する要望は正面、斜め、横顔どこから見ても(3次元的)顔を小さくしたいということが多いのですが、正面顔の改善と、横顔での改善は異なったテクニックを必要としますのでそれぞれわかりやすく別々に説明いたします。

1. 拡大下顎角骨切り術 Extended mandibular angle ostectomy (EMAO)

角部を含んだ下顎下縁全層骨切りを行います。下顎下縁の自然な形態を残すためには、下顎枝後縁よりオトガイ孔の下方付近まで、わずか下に凸な曲線的な骨切りを行うべきです。

オシレーティング骨鋸の欠点

オシレーティング骨鋸による骨切りが広く行われていますが、骨切り線は直線となり、また口角にてハンドピースの動きが制限され、術者の意図したとおりに骨切り線をコントロールできず良い結果は得られにくいのです。特に下顎枝後縁においては垂直(頭側)方向の骨切りとなるため、術後Gonial angleは正常範囲を大きく逸脱し、角部が喪失することもあり、非常に不自然な形態となります。さらに骨切り線が関節突起方向に向かった場合には骨折をきたす可能性もあります。

2. 外板切除　Corticectomy/ Cortical shaving

外板（がいばん）とは、下顎骨の表面側の白い硬い部分（皮質骨）です。その裏側は海綿骨（髄質）となります。
正面顔で顔を小さくする(細くする)ためには、下顎骨の厚みを薄くすることが効果的で、そのため外板の骨切り、骨削りが行われます。
本術式が適応となるのは、正面顔を細くしたい患者様で、下顎骨体部の外板が厚く、強く外側に張り出しているような方です。部位的には、外斜線、下顎枝前縁を中心として体部全体の骨皮質の減量が必要です。
骨切りか？骨削りか？の手術適応の選択ですが、CTデータから下歯槽神経の走行の深さを確認し、評価します。
下歯槽神経が、外板の裏側ぎりぎりを走行しているような場合に外板を切除しようとすると神経損傷の可能性も全くないとは言えません。したがって安全を一番に考え、ラウンドバーで外板を削る(shaving)だけにした方が無難です。外板をある程度削った後は慎重に低速回転として深く削りこまないようにすべきです。
一方神経の走行が平均的な深さ(6～10㎜程度)であれば、できるだけ小顔効果を出すために外板は全層に分割して切除します。

3．補助的手術

併用手術としては、咬筋減量術と頬脂肪体buccal fat pad切除術の2つがよく行われます。
1) 咬筋減量術 咬筋減量術はまず咬筋の厚みを評価したうえで、適応のある患者様に行います。当院ではCTデータより咬筋の厚みを計測したうえで減量する方法を行っています。咬筋の表層には顔面神経がありますので外科的切除はリスクがあります。
咬筋を均一にとることは不可能であり、合併症として、顔面神経麻痺、皮膚表面上の凹凸変形が報告されています。
当院で行う咬筋減量術は、RF(ラジオ波)を使った焼灼法です。咬筋の深部から60～80℃の熱を与えて凝固し、筋肉の構成要素であるタンパク質に、蛋白変性を引き起こして減量させる方法です。咬筋以外ではふくらはぎ(腓腹筋)にも大変効果があります。
非外科的な方法として、ボトックス注射があります。一般的にボトックスは4～6か月の持続効果であり、1年間に2～3回の繰り返しの注入が必要になります。注入を8～10回ほど繰り返しますと、長期的に筋肉の動きが制限されることにより、廃用性萎縮を起こして、ある程度の永久効果が得られると考えられています。
ただし注意すべきは、咬筋だけが薄くなりますと、その範囲だけがくぼんで影になり、不自然で不健康な感じが強く出ます。筋肉だけで顔幅を細くしようというのは美容的には逆効果となる可能性があります。
すなわち骨の厚み、筋肉の厚みを程よくミックスしてバランスをとることが重要です。
2) 頬脂肪体切除　Buccal fat pad removal この手技も患者様の適応、選択が重要です。適応を誤ってこの手術を行った場合には頬がこけて、かえってエラ、頬骨の張り出しが気になります。実際にこの手術が適応になる方は比率で言いますと、下顎形成術を行う患者様のうちの30~50％程度です。
頬脂肪体を切除して減量効果が出るのは、咬筋の前縁から口角にかけての領域です。患者様にもわかりやすいのは、口唇を閉じた状態で息を吸い込んでみると頬がへこみますが、その状態が頬脂肪体を切除した状態です。
脂肪の摘出量は術者が経験によって調節することになりますが、通常は小指頭大～拇指頭大です。
先に述べました咬筋減量術を行った場合に、咬筋の範囲で肉厚感が改善したのに、その前方に位置する頬脂肪体部位が相対的に膨らんで見えることがあります。したがって咬筋減量の程度によっては本術式を併用する場合もあります。