オトガイ短縮術（顎を短くする・顎骨切り）

オトガイという言葉は聞きなれないかもしれません。”あご先”のことをを医学用語では、オトガイと称します。頤、おとがい、と漢字、ひらがなで表記されることもあります。一般的な用語では広義にオトガイのことを“あご”と称しますが、医学的に言いますと、‟あご”とは下顎、上顎を含めて広い範囲を意味します。そこで混乱のない様に、下顎の先端部は、正式な医学用語で“オトガイ”と表記させていただきます。

下顎骨はL字型の左右両半からなり、水平の骨部を下顎体、垂直の骨部を下顎枝といいます。下顎の正中部の前面には両半部が癒合した部位を示す細い隆線が上下方向に走りますが、この隆線の下端近くにはオトガイ隆起という三角形の輪郭をした高まりを作っています。この隆起の中心から外側へ２㎝弱隔たったところは特に膨隆するので、オトガイ結節と呼ばれています。これらはいずれも境界が不鮮明な高まりですが、正中にあるオトガイ隆起と左右のオトガイ結節とは全体として下顎底の前方への突出を形成しています。これをオトガイ（MENTUM,CHIN）と称します。下顎体の正中線から３㎝程離れたところで、オトガイ結節の斜め上方にはオトガイ孔が開口しています。これは下顎管の出口ですが、オトガイ孔はむしろ後方に向かって開いています。

オトガイ部（下顎結合部）は顔貌を特長づける重要な部位であるため、正面顔（正貌）、横顔（側貌）においてさまざまな悩みがあります。頬骨、エラに関してはほとんどの患者様の要望は『小さくしたい！』ということですが、オトガイに関してはそれと異なり、さまざまな要望があります。その中でも患者さんの希望がもっとも多いのは、”長いオトガイを短くする”という手術ですが、ここでは詳細に解説します。

正面顔では、オトガイの理想的な長さに関しては、鼻下点からオトガイ下端までの長さが女性では70mm（男性では75mm）を平均とし、下口唇（赤唇）下端～オトガイ下端まで女性で35㎜、男性では38㎜を理想値として骨切りデザインを決定しています。オトガイ幅径は左右光彩内側縁間から左右鼻翼間幅径の間であることが望ましいとされています。オトガイを骨切りで短縮する場合には、短くすればするほどオトガイ幅径は広がります。そこで下顎角方向にグラデーションをつけて下顎底を削っていかないと、平坦で幅広なオトガイとなり、男性的なあごとなってしまいます。横顔において顎の突出度合いを評価する際、鼻尖と口唇との関係ではRikettsのE-lineが一般に知られています。しかし鼻の高さ、口元の突出度、オトガイの突出度の相対的関係を示すものであり、３つのうち1部位だけが正常でない場合には参考になりますが、すべての患者様に適応できるわけではありません。セファロ側面像では、上口唇、下口唇、オトガイの突出に関する平均値が参考になります。

術前検査としてセファロ正・側面像とパノラマが一般的に撮影されています。当院では、ＣＴを撮影したうえで、3次元的な骨、軟部組織形態を把握したうえで、さらにオトガイ神経、下歯槽神経の走行を精密に把握するために3次元実体模型（3D MODEL）を必ず準備しています。

オトガイ短縮術は切除する骨片の位置によって大きく2つに分けられます。水平骨切り法（中抜き法）とオトガイ先端部骨切除です。3~4㎜の短縮であれば後者が選択されます。一方5㎜以上の短縮では前者を選択することになります。その理由は5㎜以上の短縮ではオトガイ先端部だけを短くしたのでは、下顎底裏面の骨膜を剥離し過ぎることになり、術後にオトガイ下の弛みが強調されて二重あごが強く出てしまいます。また先端が平坦で幅の広い大きい顎になってしまいます。したがってオトガイを細く保つためには下顎角（エラ）方向に向かって広範囲に骨膜下剥離を行ったうえで下顎底を削って均していくことになります。その際先端を切除する方法ではオトガイ部周囲で広頸筋をはじめオトガイ下端に付着している筋肉をすべて剥離してしまう結果となり、当然オトガイ下部に強い弛みを生じてしまいます。骨に孔をあけて筋肉を縫合すれば大丈夫という医師もいるようですが、実際には下顎骨のオリジナルポジションに一度剥がしてしまった筋肉を固定することは不可能とお考えください。この弛みによる二重あごを術後に改善するのには難渋します。脂肪吸引、フェイスリフトなどで対応しますが、最も効果があるのはオトガイ裏面で皮膚切除、広頸筋の引き締めを同時に行うことです。それ以前にできる限り術式を工夫して、この弛みは最小限にとどめるべきです。その意味で5㎜以上の短縮が必要な患者様では中抜き法が推奨されます。

１）水平骨切り術(中抜き法)

水平骨切り術は、オトガイ形成術のもっとも標準的な手術法です。水平骨切り後に、末梢の骨片移動させることにより位置・形態を修正します。主にオトガイの短縮、前進、左右差の改善を行います。

術前の顔面計測と3次元実体模型からデザインは決定されます。但し、骨切り量、骨移動量と軟部組織の変化量は必ずしも一致しないことが手術を難しくします。また中抜き骨片切除後に骨固定を行うと、必ず両端に段差を生じることになります。この段差は術者からは直接は見えない位置になります。さらにオトガイ神経が近傍を走行しているためにむやみに削ることができません。下歯槽神経の走行に関する解剖学的な構造が、本術式を難しいものとしているのです。手術は全身麻酔下に行われます。手術時間は1時間半程度です。基本的には日帰り手術で行われます。切開は口の中（下口腔前庭U字型切開）から行います。第1小臼歯下方にて粘膜直下にオトガイ神経の分枝があるため切開の際にはその損傷に注意します。通常手術範囲はオトガイ部の骨だけではなく、下顎角（エラ）に向かってグラデーションをつけながら慣らしていくので、必要十分な粘膜切開を行います。歯茎の溝に沿った傷ですので、切開の長さの如何を問わず術後に傷が目立つことはありません。切開後は骨膜下にて下顎正中下縁まで剥離後、底面に停止するオトガイ筋群はできるだけ剥離せず温存するようにします。これは術後のオトガイ下部の弛みを防止する意味と第3骨片への血行をできる限り維持しようとする意図からです。両側のオトガイ神経を確認し、さらに下顎枝前縁粘膜切開から下顎角に向かい骨膜下剥離を行い、オトガイ孔の下方にてこれらの剥離腔を交通させます。オトガイ神経周囲では術後の牽引麻痺を最小限とするため可及的に周囲軟部組織は温存しておきます。骨切り線は術前の変形、希望に応じて設定していますが、上方の骨切り線は3次元実体模型で実際の神経走行を把握したうえで、オトガイ孔から6～8㎜下方に設定します。サジタル骨鋸を用いて予定短縮量の切除幅で平行に水平骨切りして、中央骨片を切除(中抜き)します。その後遠位骨片をプレートもしくは軟鋼線にて固定しますが、その際に両断端部に段差が生じます。

これを解消する方法は、遠位骨片を骨把持鉗子で予定の移動位置に仮固定した状態で両断端にマーキングします。骨片固定前にスプーン型リトラクターで周囲組織をガードしながらラウンドバー、オステオトームにて下顎角方向に向かって下顎骨底面を削骨していきます。この段差は患者様のもともとの骨の形、中抜きの量によって異なりますが、慣らさずに残しておきますと、手術後非常に目立つことになります。指で骨の底面を確認し段差がなくなるまで丁寧に削る必要がありますが、この作業は本手術では最も難しいところです。というのは、この段差は通常オトガイ孔の下あたりで、神経を温存して損傷しないように削るのはコツを要します。また下歯槽神経の走行はオトガイ孔から2㎝外側で最低点を通り、下顎底から6~8㎜のところを走行しています。したがって段差を慣らしていく際には下歯槽管の損傷がないように常に細心の注意を払わなければなりません。なお外側の削骨範囲は、通常ではオトガイ～下顎角（エラ）の中間地点くらいまで底部を慣らすことになります。具体的には、下顎下縁形態に応じてオステオトームは３種類（弱弯・中弯・強弯）用意して使い分けています。また、症例によっては下顎骨下縁を下顎角方向に向かってオッシレーティング骨鋸にて骨切りする必要がある場合もあります。この際に3次元実体模型がないと全く勘だけでの手術となり、神経損傷の危険率が高まります。その意味でオトガイの短縮手術では３次元実体模型は絶対に必要です。遠位骨片はチタンプレートで3ヶ所固定します。前進させる場合のみミニプレートを使用しますが、そのほかはマイクロプレートを使用しています。前進（突出）させる場合には、広頸筋、顎二腹筋など筋肉の作用で後戻りする方向に力が働きますので、ミニプレートによる強固な固定が必要です。術野を洗浄後、骨膜縫合、粘膜縫合と２層に閉創します。

２）オトガイ下端削除術

オトガイの長さが標準値（女性35㎜、男性38㎜）より３～４㎜程度長いだけであれば、水平骨切りではなく、下顎骨先端を削骨することにより短縮する方法もあります。先端を削る場合には広頚筋、顎二腹筋（前腹）、顎舌骨筋などの剥離は必要最小限とします。この程度の削骨であれば、下顎骨裏面の骨膜の剥離は最小限で済みますので、術後のオトガイ下部（裏側）のたるみを最小限に抑えることができます。先端を５㎜以上短くした場合には、筋肉のたるみは顕著に出るため、オトガイ下部でのたるみ、すなわち二重顎が強く出やすいため、お勧めできません。

＊いずれの手術でもオトガイ短縮する際には、オトガイの筋肉、皮膚が相対的に余るために、オトガイ下面のたるみ、オトガイ前方へ突出が少なからず出ますので、それを計算に入れたデザインと手技が必要になります。